1. Doel van de aanvraag Is er sprake van een crisis situatie?(Vereist) Is de client ouder dan 12?(Vereist) Is de client akkoord met het indienen van de aanvraag?(Vereist) Beste verwijzer,
Helaas kunnen we uw aanvraag niet in behandeling nemen als er geen toestemming is verkregen van uw cliënt indien hij 12 jaar of ouder is.
Wij helpen u graag verder als u de toestemming hebt verkregen,
Vriendelijke groet,
Het BBR-team
LET OP: dit kan alleen voor hulp die eerder via de BBR (of het expertteam) is gefinancierd.
2. Nieuwe woonplaats als reden Woont het kind in een regio waar GEEN passende jeugdhulp welke ingekocht is binnen Holland Rijnland beschikbaar is(Vereist) Is het kind kort geleden naar onze regio toe verhuisd en is het vanwege zorgcontinuiteit wenselijk om een lopend traject vanuit de oude woonplaats nog af te ronden?(Vereist)
3. Verlenging Wat is sindsdien de ontwikkeling geweest?(Vereist)
Wat is de staat van de eerder gehanteerde doelen?(Vereist)
Waarom is verlenging van hulp nodig?(Vereist)
Waarom is verlenging bij deze aanbieder nodig?(Vereist)
Zijn er alternatieven mogelijk?(Vereist) Indien ja, wat is er nodig om dit alternatief in te zetten(Vereist)
Is de intensiteit van zorg lager?(Vereist) Indien de intensiteit van zorg niet lager is, wat is er nodig om de zorg af te bouwen?(Vereist)
4. Niet uitstelbare zorg Is de veiligheid van het kind of het gezin in het geding?(Vereist) Waarom is de veiligheid van het kind of het gezin in het geding? Licht toe:(Vereist)
Denk aan: Er is sprake van psychiatrische problematiek waardoor het kind of de omgeving in direct gevaar is. Er is sprake/vermoede van seksueel misbruik en/of huiselijk geweld
Wordt met de inzet van deze hulp een uithuisplaatsing voorkomen of zorgt deze hulp ervoor dat een kind weer thuis kan wonen?(Vereist) Hoe zorgt de aangevraagde zorgvorm voor voorkoming van uithuisplaatsing?(Vereist)
Is er sprake van langdurige thuiszittersproblematiek?(Vereist) (Het kind is al meer dan 4 weken 50%-100% afwezig)
5a. Toelichting hulpvraag Korte omschrijving(Vereist)
Geef een korte beschrijving van de hulpvraag.
Doelen(Vereist)
Wat zijn de doelen voor de inzet van deze hulp?
Draagkracht(Vereist)
Wat kan het gezin of gezinssysteem zelf betekenen?
Netwerk(Vereist)
Wat kan het netwerk (familie, school, vrienden) betekenen en is hier onderzoek naar gedaan?
5b. Indien relevant voor de hulpvraag Voorgeschiedenis
Geef een korte omschrijving van de voorgeschiedenis van het gezin en eventuele andere problematiek die in het gezin speelt.
Huidige en eerdere betrokken hulpverlening
Beschrijf eventuele huidige en eerder betrokken hulpverlening.
6. School Is het kind leerplichtig?(Vereist) Indien nee, licht toe(Vereist)
Gaat het kind naar school?(Vereist) Is school op de hoogte van de problematiek?(Vereist) Is Bureau leerrecht betrokken?(Vereist)
7. De problematiek speelt alleen / vooral op school Waarom is jeugdhulp voorliggend?(Vereist)
Is er een recent en volledig OPP?(Vereist) Indien ja, toelichten of de stappen al doorlopen zijn.(Vereist)
Heeft integraal arrangeren plaatsgevonden?(Vereist) Indien, ja: welke conclusies zijn hieruit getrokken? Indien nee: licht toe waarom niet.(Vereist)
8. De problematiek speelt op school en in andere leefgebieden Is er een recent en volledig OPP?(Vereist) Indien ja, toelichten of de stappen al doorlopen zijn.(Vereist)
Heeft integraal arrangeren plaatsgevonden?(Vereist) Indien, ja: welke conclusies zijn hieruit getrokken? Indien nee: licht toe waarom niet.(Vereist)
9. De problematiek speelt niet op school Kan school een rol spelen in het bieden van ondersteuning?(Vereist) Hoe kan school een rol spelen in het bieden van ondersteuning?
Licht toe waarom school geen rol kan spelen.(Vereist)
10. Het kind gaat niet naar school Hoe is het schoolbestuur en/of het samenwerkingsverband betrokken?(Vereist)
Is er een recent en volledig OPP?(Vereist) Indien ja, toelichten of de stappen al doorlopen zijn.(Vereist)
Heeft integraal arrangeren plaatsgevonden?(Vereist) Indien, ja: welke conclusies zijn hieruit getrokken? Indien nee: licht toe waarom niet.(Vereist)
Op welke manier draagt het aanbod bij aan terugkeer naar school?(Vereist)
11. Aangevraagde hulp Is de aanbieder gecontracteerd?(Vereist) Betreft het overbruggingszorg?(Vereist)
12. Aanvullende informatie bij niet gecontracteerd aanbod Is er gecontracteerd aanbod wat ook passend zou zijn?(Vereist) Wat is er nodig om dit in te zetten?(Vereist)
Op welke wijze is de kwaliteit van zorg bij de niet gecontracteerde aanbieder getoetst?(Vereist)
Geef toelichting. Denk hierbij aan het bezoeken van een verblijfsplek, de aanwezigheid van een MDT bij gezinshuizen of de kwaliteitseisen bij GGZ zorg
13. Vervolg aangevraagde hulp Welke achterliggende problematiek speelt er? Welke producten worden er aangevraagd?(Vereist) Specificatie van inzet en eenheden(Vereist)
Is dit het meest ideale aanbod voor dit kind/gezin?(Vereist)
14. Passend aanbod Wat zou de best passende hulp zijn voor dit kind/gezin?(Vereist)
Geef toelichting.
Licht toe waarom deze hulp niet kan worden ingezet:(Vereist)
Welke contra-indicaties zijn er?(Vereist)
Indien anders, licht toe:(Vereist)
15. Alternatieven Zijn er alternatieven onderzocht?(Vereist) Vermeld per onderzocht alternatief: Naam van aanbieder, reden van afwijzing, etcetera.(Vereist)
Licht toe waarom er geen alternatieven onderzocht zijn:(Vereist)
Denk aan: Aanbod helemaal niet ingekocht, expertise onvoldoende aanwezig, geen capaciteit, contra indicatie, etcetera.
16. Gegevens verwijzer
17. Clientgegevens Indien anders, licht toe(Vereist)
18. Voor akkoord Algemene toelichting over de aanvraag
Client akkoord met aanvraag.(Vereist) Vink aan indien de client ouder is dan 12 jaar
Akkoord - Dit aanmeldformulier is waarheidsgetrouw en zo volledig mogelijk ingevuld.(Vereist) Weet u zeker dat u alles volledig heeft ingevuld? Niet volledig ingevulde formulieren kunnen helaas niet in behandeling worden genomen. In dat geval zijn we genoodzaakt het aan u terug te zenden.
Uw aanvraag kan niet in behandeling genomen worden